Şehirden Uzak Şehir Hastaneleri: Orada Bir Hastane Var Uzakta...

Şehirden Uzak Şehir Hastaneleri: Orada Bir Hastane Var Uzakta...

Devlet arazisini hazine garantili kredi kullandırarak hasta garantili olarak işletmesi de dahil özel şirkete yaptırılan ve maliyetinin beş katı dolara özel şirket tarafından tekrar devlete 25 yıllığına kiralanan, merkezi konumda olan devlet hastanelerinin kapatılarak şehir dışına yaptırılan hastanelere ‘’ŞEHİR HASTANESİ’’ denir.

Kısaca tek cümle ile tanımı bu….

Bunun hepsi sermaye tarafından, sağlık alanında yeni bir kar maksimizasyonu için Kamu-Özel Ortaklığı (KÖO) modeliyle inşa edilmesi ve hizmet sunması ön plana çıkarılmaktadır. Sağlığı piyasalaştıran ve bu sayede neo-liberal sağlık reformlarının amacına ulaşma gayretidir.

Ve yenide değildir. Son otuz yılda kamu hastanelerini hem örgütlenme hem finansman hem de istihdam yapısı açısından derinden etkilemiştirBu süreçte kamu hastanelerinin finansman yapısı büyük ölçüde değişmiş; hastaneler bütçe dışı kaynaklardan gelir elde etmeye zorlanmış ve bu zorlanma sonucunda sosyal/ özel sigorta primleri, katkı payları/kullanıcı ödentileri ve cepten harcamalar gibi yollarla yurttaşların tedavi edici sağlık hizmetlerinin finansmanına katkı yapması zorunlu hale getirilmiştir.

Kamu özel ortaklığı bir özelleştirme yöntemidir ve yurtdışındaki örnekleri (özellikle İngiltere uygulaması) kamu özel ortaklığı girişimlerinin hastaların değil, sermayenin yararına hizmet ettiğini açık olarak ortaya koymaktadır. KÖO ile yapılan altyapı yatırımlarının normal ihale yöntemlerine göre daha pahalı olduğu pek çok çalışmada ortaya çıkarılmıştır.

Avrupa Yatırım Bankası verilerine göre KÖO yatırımları klasik devlet ihale yöntemlerine göre %24 daha pahalı, bu yöntem için alınan krediler ise devlet borçlanmasına göre % 83 daha pahalıdır.

Türkiye’de KÖO yöntemi ile inşa edilen hastanelere “şehir hastanesi” adı verilmektedir. KÖO, devletin bir özel şirket grubuyla uzun süreli sözleşme ilişkisi kurması esasına dayanan bir yatırım ve hizmet modelidir. Bu modelde hastane özel şirketler tarafından inşa edilerek devlete uzun süreliğine (25 yıl) kiraya verilmekte, devlet de hem şirketlere kira ödemekte hem de “çekirdek hizmet” dışındaki hizmetleri bu şirketlere devretmektedir.

Türkiye’deki şehir hastaneleri modeli temel olarak İngiltere’den alınmıştır. İngiliz ulusal sağlık sistemini (NHS) çökerten KÖO finansman yöntemi, Türkiye gibi ülkelere ihraç edilmektedir.

Kamuya ait sağlık tesislerinin “kiralama” karşılığı yaptırılabilmesine ilişkin ülkemizdeki ilk düzenleme Özal Hükümeti tarafından 1987 yılında çıkarılan 3359 sayılı Sağlık Hizmetleri Temel Kanunu’na 2005 yılında AKP’nin bir madde (Ek Madde7) eklemesiyle yapıldı. Ardından hem bir yönetmelik (2006), hem de yeni bir yasa (2013) ile kiralamanın kapsam ve içeriği ayrıntılı olarak belirlendi. Bu düzenlemeler ülkemizde ilk önce “Entegre Sağlık Kampüsü”, sonra “Sağlık Kampüsü”, ardından “KÖO”, daha sonra “Kamu-Özel İşbirliği” (KÖİ) adıyla anıldıktan sonra, en son olarak “şehir hastanesi” adıyla toplumun karşısına çıkartıldı.

Şehir hastaneleri için kamu tarafından bedelsiz olarak verilen bir araziye, projesi Sağlık Bakanlığı tarafından belirlenmiş binalar için ihaleye çıkılmakta; ihaleler genel olarak tıbbi malzeme/teknoloji, inşaat ve finansman alanlarında faaliyet gösteren şirketler grubu tarafından alınmaktadır. İhale şartnamelerine göre hastane binalarının inşaatı üç yıl içerisinde bitirilmek üzere (birçok hastanede bu sürelere uyulamamıştır, örneğin 2009 yılında ihaleye çıkılan Kayseri Şehir Hastanesi inşaatı 2019 yılında bazı bölümleri tamamlanmamış olarak hizmete açılmıştır.) bu şirketler tarafından yapılacak binaların, kiralama süresi boyunca (25 yıl) bakım/onarımı da ihaleyi alan şirketler tarafından yerine getirilecektir. İhale ile bilgi edinme “ticari sır” gerekçesiyle sınırlıdır.

Yatak sayısı çok yüksek hastaneler verimsizlik kaynağıdır!

Genel olarak yatak sayısı az olan (100 yataktan düşük) ve çok fazla olan (600 yataktan yüksek) hastanelerin verimlilik açısından sorun yaşadıkları bilinmektedir. Ortalama 250-300 yatak kapasiteli ve şehrin belirli bölgelerine ulaşımı kısa sürede olacak şekilde olan hastaneler en verimli hizmeti vermektedir.

  • ABD’de yapılan bir çalışma orta büyüklükteki (126-250 yatak) hastanelerin diğer büyüklükteki hastanelere göre daha verimli olduğunu ortaya çıkarmıştır (Roh CY, Moon MJ, Jung K (2013) Efficiency Disparities among Community Hospitals in Tennessee: Do Size, Location, Ownership, and Network Matter? Journal of Health Care for the Poor and Underserved 24:1816–1834.).
  • Danimarka’da kamu hastanelerinde yapılan bir çalışma, bir kamu hastanesi için en uygun yatak sayısının 275 olduğunu göstermiştir (Kristensen, T., K. Olsen, J. Kilsmarkand K. M.Pedersen (2008), “Economies of Scale and Optimal Size of Hospitals: Empirical Results for Danish Public Hospitals, University of SouthernDenmark).
  •  

Sağlık Bakanlığı'na ait yatak sayısı %33 azalacak.

Şehir hastanelerinin yapılması ile ilgili karar Yüksek Planlama Kurulu tarafından verilmektedir. Bu kurul, şehir hastanelerinin yapılmasına, yapılacak hastanedeki yatak sayısı kadar yatağın mevcut hastanelerden azaltılması ya da mevcut hastanelerin kapatılması kaydıyla izin vermektedir. Hastane inşaatının bitmesinin ardından, halen hizmet sunan devlet hastaneleri yeni binalara taşınmakta, şehrin içinde kalan eski binalar kapatılmakta; böylece, şehir hastanesi kurulan illerdeki Sağlık Bakanlığı hastanelerinde yeni hasta yatağı oluşmamaktadır. Örneğin, 1.550 yataklı Adana Şehir Hastanesi açılınca, daha önce Sağlık Bilimleri Üniversitesi’ne bağlanmış olan Adana Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi’nin personelinin tamamı Adana Şehir Hastanesi’ne nakledilmiş ve hastane kapatılmıştır. Adana il merkezinde kamu hastaneleri önceden 3.011 yatak kapasitesi ile hizmet verirlerken, şehir hastanesi açıldıktan sonra 3.025 yatak kapasitesi ile hizmet vermeye başlamışlardır. Yatak sayısı artmamış ama merkezi hastaneler kapatıldığı için sağlığa erişim zorlaşmıştır.

Şehir hastanelerinde hasta yatağı başına maliyet çok yüksek!

Bir hasta yatağının ortalama maliyeti 924.776 TL (243.362 ABD Doları)

•150 yataklı tam teşekküllü özel hastane için bir yatağın maliyeti (2016) 269.991 TL

(kaynak: Özel Hastane Ön Fizibilite Raporu-TC Kuzey Anadolu Kalkınma Ajansı)

Şehir hastanelerindeki “ticari alan gelirleri” ihaleyi alan şirketlere bırakılmakta, “tıbbi destek hizmetleri” ve “destek hizmetleri” ihaleyi alan şirketler tarafından sunulmaktadır. Sözleşme süresi boyunca (25 yıl) şirketlere kira ve bakım/onarım için “kullanım bedeli”, tıbbi destek hizmetleri ve destek hizmetleri için “hizmet bedeli” adı altında ödeme yapılacaktır. Son gelişmeler ışığında kullanım bedelinin Sağlık Bakanlığı tarafından, hizmet bedellerinin ise hastanelerin döner sermayeleri tarafından ödenmesinin planlandığı anlaşılmaktadır. Ancak döner sermayelerin çok yüksek maliyetlerle ortaya çıkan hizmet bedellerini karşılayıp, karşılayamayacağı belirsizdir.

Kamu özel ortaklığı yönteminde, risk ve maliyet kamu üzerinde kalır, özel şirketlere kiralar yoluyla yatırım finansmanı ve hizmet devriyle de gelir garantisi verilir. Türkiye’de şehir hasta- nelerinin ihalelerini alan şirketlere, hacme dayalı hizmetler için hastanelerin % 70 doluluk oranında çalıştırılacağı garanti edilmektedir. Bu oran yüksek güvenlikli adli psikiyatri hastaneleri için % 80’dir.

Şehir hastanelerinin yüksek maliyeti gizleniyor

  • •Şehir Hastanelerinde ortalama olarak yatak başına 287 m2 kapalı alan düşmektedir; bu çok yüksek bir alandır ve verimsizlik kaynağıdır.
  • •Bir şehir hastanesine ortalama 1.417 yatak düşmektedir; bu büyüklük verimsizlik kaynağıdır.
  • •Şehir hastanelerinin 1 metrekaresinin 848 ABD Dolarına, 1 yatağının ise 243.362 ABD Dolarına mal olacağı öngörülüyor. Bu maliyet çok yüksektir.

Ülkemizde şehir hastaneleri ile ilgili en başta gelen sorun hastane binalarının ve donanımının kamuya yüksek maliyetidir. Şehir hastaneleri için yapılan ihalelerde Sağlık Bakanlığı tarafından belirlenen sabit yatırım tutarı ile yıllık kira bedelleri incelendiğinde, çok yüksek tutarların ödeneceği anlaşılmaktadır.

Türkiye’de şehir hastanelerine verilen Hazine garantilerinin yarattığı borç büyüklüğü ve uzun vadede kamu maliyesine vereceği zarar IMF tarafından bile dile getirilmiş, Türkiye’nin Portekiz’in kriz öncesi görünümünde olduğu belirtilmiştir. Şehir hastanelerini yapan/işleten şirketlere Kalkınma Bakanlığı’nın raporuna göre 18 şehir hastanesi için kira bedeli olarak 25 yılda 30,3 milyar ABD doları ödenecektir. Yapılması planlanan şehir hastanesi sayısının –şimdilik– 32 olduğu bilindiğine göre, Türkiye’nin yalnızca şehir hastanelerinin kullanım bedeli için 2050 yılına kadar sürecek 50 milyar doların üzerinde bir borç yükü ile karşı karşıya bırakıldığı öngörülebilir.

Devletin yatırımlarını belli bir plana uyarak yapması halinde uzun dönem borçlanarak ya da kira ödeyerek KÖO gibi yöntemleri kullanmasına gerek yoktur. Çünkü bu yöntemler çok pahalıdır ve bu yüksek maliyetler halkın cebinden çıkmaktadır. Örneğin yalnızca 2018 bütçesine “şehir hastaneleri” kullanım ve değişken hizmet bedeli için konulan 2,6 milyar TL ile 150 yataklı tam teşekküllü 64 hastane yaptırılabileceği hesaplanmıştır. Kiranın 25 yıl boyunca ve her yeni açılacak hasta- neyle birlikte artarak ödeneceği düşünülürse, toplumun ne kadar büyük bir maliyetle karşı karşıya bırakıldığı daha iyi anlaşılacaktır.

Kamucu düşünce ve planlama ile bu maliyetlerle neler yapılabilir?

Entegre sağlık kampüsü, eğitim araştırma hastanesi, devlet hastanesi, özel dal hastanesi, gün hastanesi, sağlık ocağı, klinik otel, rehabilitasyon merkezi, kanser araştırma merkezi, aşı eğitim merkezi, aşı üretim merkezi, aşı araştırma–geliştirme merkezi, ana çocuk sağlığı ve aile planlaması merkezi, toplum sağlığı merkezi, organ ve doku bankası, bölgesel kan merkezi, kan ürünleri üretim tesisi, ağız ve diş sağlığı merkezi, tüm kara, hava ve deniz teçhizatları dâhil olmak üzere 112 acil servis komuta kontrol merkezi ile destek birimleri dâhil ilgili tesisin her türlü bölümleri ve bunlarla sınırlı olmamak kaydıyla, Bakanlığın yapmak ve yaptırmakla yükümlü olduğu ek binalar dâhil sağlıkla ilgili diğer tüm tesisler.

Türkiye’de “şehir hastaneleri” için öngörülen temel sorun alanları başta finansman yöntemi (kamuya çok yüksek maliyet, taşınacak kamu hastanelerinin ödeme güçlüğü, Hazine garantisi ve iflas durumunda izlenecek yol) olmak üzere, yer seçimi (tarım arazilerinin imara açılması ile taşkın alanlarında inşaat yapılması), kent merkezlerindeki hastanelerin kapatılmasıyla birlikte yurttaşların söz konusu hastanelere ulaşım ve erişim sorunları (coğrafi/ekonomik erişilebilirlik), taşınacak kamu hastanelerinin boşaltacağı yerleşkelerin durumu (ihaleleri alan şirketlere devredilmesi söz konusu) ve taşınacak kamu hastanelerindeki hem sağlık hem de destek hizmetlerinin sunulması ile ilgili imtiyazlar ve sağlık çalışanlarının istihdam ve özlük hakları sorunları olarak sıralanabilir.

Hastane çalışanları işlerinden çıkarılıyor!

Yüksek maliyetler ve kar marjını arttırma isteğinden iş güvencesizliği artacak. İş güvencesizliği artacak

• Şirketlerin KÖO hastanelerinden kâr elde edebilmelerinin tek yolu hastane personelinden kısıntıya gitmektir.

• “(bir KÖO’te) ödenen 1 milyon dolarlık her borç 10 hemşirenin işinden olması anlamına gelir”

• İngiltere Tabipler Birliği’ne göre (BMA), “sağlık hizmetlerine ayrılan büyük fonlar buradan alınmaktadır… hasta bakımı için gereken kaynaklar buradan çekilerek özel şirketlere sunulmaktadır”.

Çok uzaklarda, erişilmez ve merkezileşmiş KOÖ hastaneleri

•Daha küçük kamu hastaneleri KÖO’ler yüzünden kapandıkça acil hastane bakım hizmetleri de giderek daha erişilmez olmaktadır.

•Ontario ve British Columbia’daki KÖO hastaneleri kentsel yerleşimlerde bulunmaktadır veya belirli bir bölgenin tümüne hizmet verecek büyük hastane olarak tasarlanmıştır. Daha küçük ve kırsal kesimlerdeki kamu hastaneleri ya yeni KÖO’lerin açılmasından önce veya bu sırada kapanmıştır. Küçük yerleşimlerdeki hastalar en yakın KÖO hastanesine ulaşmak için zaman zaman saatler süren yolculuklar yapmak zorunda kalmaktadır.

Bursa Şehir Hastanesi de şehirden 29 km uzaklıkta yapılmış olup kitle ulaşım olanağı çok kısıtlıdır. Hastalar ya kendi olanakları ile ya da taksi gibi pahalıya gelen ulaşımı tercih etme zorunluluğunda bırakılmaktadır.

KÖO yönteminin sağlık alanında uygulandığı ülkelerde bu uygulamaların piyasa için yeni fırsatlar sağlayan bir yaklaşım olduğu, amacının kamu yararı olmadığı bilinmektedir. KÖO çerçevesinde çalışan hastaneler, sağlık hizmetleri sistemini eriten, özel ve kâr amaçlı hizmetler vermektedir. Burada hizmetin odak noktasını insanın sağlığı değil, elde edilecek kâr oluşturmaktadır.

Şehir hastaneleri her ne kadar kamu hastanelerinin kavuşacağı yeni ve modern binalar olarak tanıtılsa da KÖO yöntemiyle yapılacak bu yerleşkelerin “kamu” ile ilgisinin olmadığı açıktır. Şehir hastaneleri “kamu” adını kullanarak küresel sermayeye yeni ve büyük bir kaynak aktarmanın aracı olacak gibi görünmektedir. Kamuoyu sağlık alanında yeni bir özelleştirme ile karşı karşıyadır.

Kısaca özetleyecek olursak

Şehir hastanelerinin temel özellikleri:

•Hastane arazisi: Kamu

•Bina projesi: Sağlık Bakanlığı

•İnşaat: İhaleyi alan şirketler

•Bakım/onarım: İhaleyi alan şirketler

•Bilgi edinme «Ticari sır» gerekçesiyle sınırlı

Halen hizmet sunan devlet hastanesi taşınıyor.

•%70 yatak doluluk oranı garantisi veriliyor (?)

•25 yıl kira (+bakım onarım ücreti) ödeniyor.

•«Ticari alan gelirleri» ihaleyi alan şirketlere bırakılıyor.

•Güvenlik, temizlik vb. hizmetler ile görüntüleme, lab. vb. birçok tıbbi hizmet ihaleyi alan şirketler tarafından sunuluyor.

Türkiye’de «Şehir Hastaneleri» için sorun alanları

•Yeterince bilgi edinememek!...

•Yer seçimi

•Yurttaşların ulaşım ve erişim sorunları

•Coğrafi erişilebilirlik

•Ekonomik erişilebilirlik

•Finansman yöntemi

•Taşınacak kamu hastanelerinin ödeme güçlüğü

•Hazine garantisi

•İflas durumunda B planı?

•Taşınacak kamu hastanelerinin boşaltacağı yerleşkeler?

•Taşınacak kamu hastanelerindeki hizmetlerin sunulması ile ilgili imtiyazlar

Ne yapılmalı?

•Sağlık alanında Kamu-Özel Ortaklığı uygun bir finansman yöntemi değildir. Bu yöntemle yurttaşın cebinden küresel sermayeye kaynak aktarılmaktadır.

•Sağlık Bakanlığı bu yöntemden hemen vaz geçmeli, devlet hastanelerinin kamu finansmanı ile yapılması/yenilenmesi sağlanmalıdır.

•Üniversiteler, sendikalar, meslek örgütleri ve sivil toplum kuruluşları eşitlik, adalet ve verimlilik için taraf olmalı, Hükümetin bu girişimden vaz geçmesi için çaba göstermelidir.

 

Bu amaçla Türk Tabipleri Birliği (TTB) şehir hastaneleri sürecini yakından izlemekte, küresel kapitalizmin ülkemizin kaynaklarını sömürecek bu girişimine karşı hem örgütsel hem de hukuksal bir mücadele yürütmektedir. TTB Merkez Konseyi 2017 Nisan ayında bu alandaki çalışmaları çekip çevirmek amacıyla TTB Şehir Hastaneleri İzleme Grubu’nu kurmuştur.

Bir Şehir Hastanesi var taaa…UZAKTA!

 

Kaynaklar:

  • TTB Şehir Hastaneleri İzleme grubu raporları
  • Prof. Dr. Kayıhan Pala- Şehir Hastaneleri Özelleştirmenin Truva Atı-Sunum
  • Bianet:Şehir Hastanelerinin Yüksek Maliyeti Gizleniyor
  • http://yts.saglikyatirimlari.gov.tr/PublicYatirimlar.aspx?Oid=524
  • Özel Hastane Ön Fizibilite Raporu-TC Kuzey Anadolu Kalkınma Ajansı)